Rol da ANS pode ser questionado em situações especiais

Para especialistas em Direito, pedido médico se sobrepõe à lista da Agência

Criado para servir como base dos serviços que devem ser prestados pelos convênios médicos, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) está no período de mais uma atualização após consulta pública, encerrada em 21 de novembro. A revisão da lista de cobertura dos planos de saúde, porém, nem sempre é ágil e condizente com os avanços da medicina. De acordo com especialistas em Direito Médico, embora a lista da agência seja um referencial importante, não é incomum que, mesmo diante de limitações contratuais, os consumidores pleiteiem tratamentos fora do rol quando há pedido expresso do médico.

“O rol de procedimentos da ANS não supre as necessidades dos beneficiários de planos de saúde porque a atualização não acompanha os avanços da medicina, deixando de constar muitos procedimentos, medicamentos e exames indicados pelos médicos”, afirma Diana Serpe, advogada e palestrante em Direito da Pessoa com Deficiência, com ênfase nas áreas de direito de saúde e direito da educação. Em sua opinião, o rol não é taxativo. “Têm apenas o intuito de referenciar as operadoras de planos de saúde, portanto, trata-se de rol de cobertura mínima, exemplificativo. O fato de o tratamento não estar no rol dos procedimentos da ANS não obsta a responsabilidade da operadora de saúde em fornecer ou custear, desde que haja pedido médico nesse sentido”, completa.

Para Mérces da Silva Nunes, advogada, sócia do Silva Nunes Advogados Associados e autora de obras sobre Direito Médico, a atualização feita a cada dois anos de certa forma atende as demandas, mas está sujeita às necessidades de cada momento. “Durante esse período, a Agência analisa critérios técnicos, estudos e evidências científicas, segurança da tecnologia de saúde, além de considerar os impactos orçamentários dessas propostas”, explica. “Quando há necessidade de incluir algum procedimento no intervalo entre as atualizações, a ANS pode determinar que seja feito extraordinariamente, como ocorreu no caso dos testes para Covid-19”, ressalta.

O rol da ANS é obrigatório para todos os planos de saúde contratados a partir da entrada em vigor da Lei nº 9.656/98 e, de acordo com a Agência, atualmente existem 3.336 itens para tratamentos e doenças de saúde constantes na Classificação Internacional de Doenças (CID-10). “Sempre que houver previsão para cobertura de determinada doença, o tratamento necessário deve ser disponibilizado. Embora seja comum a negativa de cobertura baseada no rol de procedimentos da ANS, ainda que conste no contrato de adesão, é prática abusiva nos termos do Código de Defesa do Consumidor”, afirma Diana Serpe. Segundo ela, o entendimento na maioria dos tribunais majoritários é no sentido de ser o  rol de procedimentos da ANS exemplificativo. “Inclusive, no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, há súmula específica sobre a não taxatividade do Rol da Agência Reguladora”, destaca.

Mérces da Silva Nunes acrescenta que nos casos em que há risco para o paciente, a integridade da saúde vem em primeiro lugar. “Quando o juiz recebe um processo desse tipo, de urgência e de emergência, ele avalia a integridade da saúde do usuário e os interesses econômicos da operadora de plano de saúde. Numa situação como essa é bastante provável que o juiz determine a cobertura do procedimento, porque proteger a vida do usuário é muito mais relevante do que assegurar o equilíbrio do contrato”, diz.

PERFIL DAS FONTES

Diana Serpe é advogada, palestrante em Direito da Pessoa com Deficiência com ênfase nas áreas de direito de saúde e direito da educação. Atua em ações relacionadas a negativas dos planos de saúde em relação ao tratamento multidisciplinar do autista e fornecimento de canabidiol e para tratamentos e fornecimentos de medicamentos de alto custo para doenças raras. Criadora do canal Autismo e Direito, nas redes sociais.

Mérces da Silva Nunes possui graduação em Direito – Instituição Toledo de Ensino – Faculdade de Direito de Araçatuba, mestrado em Direito pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (2006) e Doutorado em Direito pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (2014). É advogada, sócia-titular do Silva Nunes Advogados Associados e autora de obras e artigos sobre Direito Médico.

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