STJ é contra clínica pedir reembolso em nome de paciente

“Tais práticas acarretam prejuízos de várias naturezas, tanto ao consumidor quanto às operadoras”, diz especialista

As discussões sobre a atuação dos planos de saúde, como cobertura de tratamentos e reembolso de despesas, por exemplo, sempre estão em discussão no judiciário. Nem mesmo a definição em lei, de que o rol de cobertura da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo, tem evitado debates.

O pedido de reembolso de serviços cobertos pelos planos feito por clínicas, em nome dos pacientes, e custeio de esterilização feminina e masculina para fins de planejamento familiar e estiveram em destaque.

A advogada especialista em Direito Médico, Daniela Ito, explica que, embora o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo tenha manifestado entendimento favorável quanto à possibilidade de clínicas solicitarem reembolso em nome dos pacientes, considerando que ao final, ele seria feito de todo modo, o Superior Tribunal de Justiça se posicionou contrariamente: “para reembolso, há que se comprovar o prévio desembolso. E mais, assim deve ser para a manutenção da ordem posta pela lei que rege os planos e seguros privados de assistência à saúde”.

Para Daniela, parece equilibrado que o plano de saúde faça o reembolso do segurado mediante a apresentação de comprovante de desembolso. “Aliás, quando se trata de reembolso, presume-se que tenha havido um desembolso prévio”, comenta ela.
A advogada entende que a discussão tem se originado de práticas censuráveis por alguns estabelecimentos de saúde, que se sub-rogam no direito dos pacientes, fazendo eles mesmos os pedidos de reembolso em valores aleatórios, inclusive, induzindo pacientes a fornecerem senhas dos planos.

“Tais práticas acarretam prejuízos de várias naturezas, tanto ao consumidor, no que diz respeito à garantia da qualidade do serviço prestado e da real necessidade de exames e tratamentos, quanto às operadoras, que estão sujeitas a um desequilíbrio contratual por uma oneração excessiva e injustificada”, diz Daniela.

Planejamento familiar é permitido por Lei

Daniela Ito explica que o procedimento de esterilização feminina e masculina foi incorporado no rol mínimo da ANS pela Resolução Normativa 576/2023 e que, além disso, “o planejamento familiar é inerente a direitos fundamentais do cidadão e à dignidade da pessoa humana”.

Mas ela faz a ressalva de que esse tipo de intervenção deve obedecer a critérios rigorosos estipulados previamente pelos anexos da norma, “conforme as previsões da própria Lei de Planejamento Familiar – lei 9.263/96 – como idade mínima, pleno gozo das faculdades mentais, entre outras exigências.

Sobre a fonte:

Daniela Ito, sócia do Fonseca Moreti dvogados, advogada, especialista em Direito Médico, professora de Direito Médico, em cursos de pós-graduação.

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